ࡱ> TVSg=bjbj**4HHibHibj 00000DDDDT$D4B 4 4 4 4 4 4 4$A79D4u0D4004OOO 004O4OOj02p4t6>1 4404X1^:::42:02TOD4D4O4: V :ZaBcznik nr 1 ......................................................................................... imi i nazwisko wBa[ciciela/i gospodarstwa ......................................................................................... adres korespondencyjny ......................................................................................... numery telefonw i adres e-mail do kontaktu FORMULARZ ZGAOSZENIOWY DO XVIII OGLNOKRAJOWEGO KONKURSU BEZPIECZNE GOSPODARSTWO ROLNE* Ja ni|ej podpisana/podpisany, jako wBa[ciciel/ wspBwBa[ciciel/ osoba upowa|niona do reprezentowania gospodarstwa rolnego poBo|onego w: ............................................................................................................................................................................... adres gospodarstwa, gmina, powiat .........................................................................................................................................................................................o powierzchni gruntw...............ha, w tym gruntw wBasnych ....................ha i ha ............... gruntw dzier|awionych, o profilu produkcji(zaznaczy wBa[ciwy): %produkcja mieszana % produkcja ro[linna  uprawa zb| i inne uprawy rolne %produkcja ro[linna  warzywnictwo, sadownictwo, ogrodnictwo % produkcja ro[linna  inne % chw i hodowla zwierzt  bydBo %chw i hodowla zwierzt  trzoda chlewna %chw i hodowla zwierzt  inne %dziaBy specjalne % inne niewymienione profile Po zapoznaniu si z Regulaminem ww. Konkursu, zgBaszam ww. gospodarstwo do XVIII Oglnokrajowego Konkursu Bezpieczne Gospodarstwo Rolne. O[wiadczam, |e: zapoznaBam/zapoznaBem si z tre[ci Regulaminu Konkursu i w peBni go akceptuj, gospodarstwo zgBoszone do udziaBu w ww. Konkursie speBnia warunki uczestnictwa okre[lone w Regulaminie Konkursu, zapoznaBam/zapoznaBem si z informacjami dotyczcymi przetwarzania moich danych osobowych Konkursie zawartymi w 9 Regulaminu Konkursu, w przypadku, gdy warto[ przyznanej nagrody w Konkursie spowoduje konieczno[ odprowadzenia zryczaBtowanego podatku dochodowego od osb fizycznych, aby otrzyma nagrod zobowizuj si do uiszczenia 10% warto[ci nagrody brutto tytuBem zryczaBtowanego podatku dochodowego od osb fizycznych (    Ȼ}p`QD4`hHhvCJH*OJQJaJh2CJH*OJQJaJhHhvCJOJQJaJhHh#CJH*OJQJaJhRCJH*OJQJaJhHhVCJOJQJaJhHhHCJOJQJaJhHhwnCJH*OJQJaJhHhVCJH*OJQJaJhGCJH*OJQJaJhHhwnCJOJQJaJhHCJOJQJaJhHh#CJOJQJaJh#h#56OJQJ(    H  $dhxa$gda$dh]a$gdh $ ]a$gdh $]a$gdh $x]a$gd  $]a$gdH$ ]a$gdH$ Kd,x^`Ka$gd#   . @ L P R T V X r x ȻՇzh\M>h h#CJOJQJaJh hwnCJOJQJaJh CJOJQJaJ"h:h#56CJOJQJaJhM5CJOJQJaJh#5CJOJQJaJhPx5CJOJQJaJh:5CJOJQJaJh[FN5CJOJQJaJhn5CJOJQJaJhv5CJOJQJaJh:5CJOJQJaJhwnhH5CJOJQJaJhV5CJOJQJaJ   ?@,24:NPTprxͻٜٜrcShvhv6CJOJQJaJh hvCJOJQJaJhahVCJOJQJaJh hRCJOJQJaJhaCJOJQJaJh h9(CJOJQJaJhah9(6CJOJQJaJ"haha6CJH*OJQJaJh#CJOJQJaJh9(CJOJQJaJh h#CJOJQJaJhRCJOJQJaJ@$ B>xzL$ & Fnd^n`a$gdt$ & F7d^7`a$gdt $dha$gdh 7^7gdG: 7]^7gdiZu7^7gdiZugdh $da$gda$a$gda"$&NP  46@BDvx<>@vxzԸǧԸǧԸǧԸǧԸǧԧԧԊ~rhb1CJOJQJaJhG:CJOJQJaJhvCJOJQJ^J hG:hv@CJOJQJ^J hG:hGCJOJQJ^JaJhG:h,nCJOJQJ^JhG:hvCJOJQJhG:hvCJOJQJ^J hG:hvCJOJQJ^JaJhvCJOJQJaJ'NLfǻӇq`L;!hUCJOJPJQJ\^JaJ'hthCJOJPJQJ\^JaJ!h CJOJPJQJ\^JaJ*hth5CJOJPJQJ\^JaJh:h#6CJOJQJaJhS~CJOJQJaJh:CJOJQJaJhCJOJQJaJh2CJOJQJaJhaCJOJQJaJhiZuh#CJOJQJaJhiZuhwnCJOJQJaJhiZuh5`CJOJQJaJfh.0x~ ,>@B,,,,,----*...0.///׵׵פאƐ}lƐ}X'hthUCJOJPJQJ\^JaJ!hb1CJOJPJQJ\^JaJ!hG:CJOJPJQJ\^JaJU'hthb1CJOJPJQJ\^JaJ!hpqCJOJPJQJ\^JaJ!hUCJOJPJQJ\^JaJ!h CJOJPJQJ\^JaJ'hthCJOJPJQJ\^JaJ'hth CJOJPJQJ\^JaJ"L.@,.115B8::::::::;;$-DM a$gdiZu$ & Fn^n`a$gdt$ & Fn^n`a$gdt$ & F7d^7`a$gdt$ & Fnd^n`a$gdt zgodnie z ustaw z dnia 26 lipca 1991 roku opodatku dochodowym od osb fizycznych (Dz. U. z 2020 r., poz. 1426 zpzn. zm.), zostaBam/zostaBem poinformowany, |e w przypadku gdy zobowizana/zobowizany bd do potwierdzenia fundatorom nagrd (innym ni| KRUS) ich odbioru oraz do uiszczenia podatku dochodowego od osb fizycznych zgodnie z ustaw z dnia 26 lipca 1991 roku opodatku dochodowym od osb fizycznych (Dz. U. z 2020 r., poz. 1426 z pzn. zm.), informacje oprzetwarzaniu danych osobowych przez te podmioty zostan przekazane mi przez te podmioty bezpo[rednio przed pozyskaniem moich danych w tre[ci o[wiadczeD dotyczcych przyznania i odbioru nagrd. Zwiadomie i dobrowolnie wyra|am zgod na: przetwarzanie moich danych osobowych (w zakresie okre[lonym w niniejszym formularzu) zgodnie z przepisami rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 zdnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku zprzetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z04.05.2016 r. str. 1), w celach zwizanych ze zgBoszeniem iudziaBem ww. gospodarstwa wKonkursie, zgodnie z jego Regulaminem; rozpowszechnienie przez KRUS iwspBorganizatorw, za po[rednictwem dowolnego medium, informacji dotyczcych udziaBu w Konkursie i danych identyfikujcych zgBoszone do udziaBu w ww. Konkursie gospodarstwo w celach zwizanych zrozpropagowaniem informacji o organizacji, przeprowadzeniu i rozstrzygniciu ww. Konkursu, na przetwarzanie i rozpowszechnienie w celach zwizanych z rozpowszechnieniem informacji o organizacji, przeprowadzeniu i rozstrzygniciu ww. Konkursu przez KRUS iwspBorganizatorw Konkursu mojego wizerunku utrwalonego w dokumentacji zdjciowej tworzonej przez komisje konkursowe na ka|dym etapie Konkursu oraz podczas gali podsumowujcych. ........................................................... ................................................................ data wpBywu do PT lub OR KRUS czytelny podpis osoby zgBaszajcej * ZgBoszenie nale|y przekaza do PT lub OR KRUS do 23.04.2021 r. //00.000.1111*2444X5Z5r5t5v5555ڳuaPaaP?!hUCJOJPJQJ\^JaJ!h CJOJPJQJ\^JaJ'hth CJOJPJQJ\^JaJ'hthCJOJPJQJ\^JaJ'hthRCJOJPJQJ\^JaJ*hth5CJOJPJQJ\^JaJ*hthR5CJOJPJQJ\^JaJ!hUCJOJPJQJ\^JaJ'hthb1CJOJPJQJ\^JaJ!hG:CJOJPJQJ\^JaJ55566(6*6,6n6p6r6*727^777777@8B88n9òòÞממyÞhT;0hthB*OJPJQJ\^JmHphsH'hthOJPJQJ\^JmHsH hthRCJOJQJ^JaJ!h CJOJPJQJ\^JaJ'hth CJOJPJQJ\^JaJ'hthCJOJPJQJ\^JaJ!hUCJOJPJQJ\^JaJ'hthUCJOJPJQJ\^JaJ'hthRCJOJPJQJ\^JaJ'hthRCJOJPJQJ\^JaJn9P:R:`:b::::::::;;t;z;;;;;<ɰ{o`o`SChiZuhVCJH*OJQJaJhiZuCJH*OJQJaJhiZuh#CJOJQJaJhiZuCJOJQJaJhiZuhiZuCJOJQJaJhiZuh OJQJh OJQJhh OJQJhiZuhh OJQJ0hthB*OJPJQJ\^JmHphsH!h:OJPJQJ\^JmHsH!hUOJPJQJ\^JmHsH'hthOJPJQJ\^JmHsH;;<<=$a$gdiZu 7ygdiZu BgdiZu<:<<<<<<<<<<===´…hTrh#5hTrh}56OJQJhTrh356OJQJh$56OJQJhTrhy56OJQJhTrh#56OJQJhh hnXCJOJQJaJhiZuhVCJH*OJQJaJhiZuh#CJH*OJQJaJ 21h:p(. A!"n#n$S% s2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHP`P #Normalny5$7$8$H$OJQJ_HmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy FF nX Tekst dymkaCJOJQJ^JaJtt vTabela - Siatka7:V0F@F R Akapit z list,CP-UC,CP-Punkty,Bullet List,List - bullets,Equipment,Bullet 1,List Paragraph1,List Paragraph Char Char,b1,Figure_name,Numbered Indented Text,lp1,List Paragraph11,Ref,Use Case List Paragraph Char,List_TIS,List Paragraph1 Char Char5$7$8$H$^m$)B*CJOJPJQJaJmHphsHtH./!. R Akapit z list Znak,CP-UC Znak,CP-Punkty Znak,Bullet List Znak,List - bullets Znak,Equipment Znak,Bullet 1 Znak,List Paragraph1 Znak,List Paragraph Char Char Znak,b1 Znak,Figure_name Znak,Numbered Indented Text Znak,lp1 Znak,List Paragraph11 Znak)B*CJOJPJQJ^JaJmHphsH4/14 Rnormalny__charPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>@ }YЦ?GX [%kXw>s;#x$~:\x(q]`hK8| PVG05616aI|MqoDRV]'FebqbܝLIzf# 8S6,|8\v̎pZnIEQqfW]f0>9~>^W*6qz֫F4;]?j[V^_+PD+P7WW_KW7 RlK~,WC&޲›ׯW2+TC^dr %G,N)$vb'h Ji7C10\*O]-4kI!IᣄD͛g~_+ݻ߿ŷx?|{X*'߽z_ vuD;wsE@ \b"[)G1XDh,E\q|؀7 ƒ0 bx; .ckn˹0>y2q:ro>%6A {Mq#c[V#d0&yH"֐ ɾQM+[$,l!Flv8FmC CL0Ds"!$B")16 WKm{w"2 6;1eA ; qc?Pce"CP|j^@l5 [ D2O,Q 5y;y=eEW#vF>.(X[k~n]ɇ]40*lm/ۧW/+}t׮Y[ t pМ}Ov. i0 D3]d3S'5l-tq[.ˇTC8񒟏SHѵ,wN3 m2DBARO4 +aѴhHTmjyV`<\!2OiUɼLL`+U˓KK6HhfPQhꔣq\7W)5PV4ln]h+[P2#4kx j]/Sx6Iz_FYf ]4JtR5CIr4XiV | +9Hd<ӮH_AS/l#gΓ{J̯eDŽËr1o1eaT5#: QQt1OJs:[[fOeՃjtӼkNgiꙆȮiW1ceX嚼jb4çҽ.֭ͥ.ghd5xSfgfX. jiזnt0xvU CREZglGϩ*p  Ԟ$ Eր+g䷽RW*4vjKN)4Fe?=(ȎfL|vmĢ"S.EE\ϔ+Lz 幋'JYmvjf/xN jBԻn7s^x^P+A$FP*Wo7z^i«xm PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!6theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] jH f/5n9<=  !#L;="L# @0(  B S  ?_GoBackflfllim_e#LNdk|}}>HD E a c g o V W   ghl_nm}il mX jzB$4'6>dK2HL#BNL:p"B@lHSEHNǢL_]:x|d.l"b}&nbr^`5CJPJ^JaJo(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.@^`56CJOJQJo(. ^`CJ)h ^`hH.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.h!N^N`CJOJQJ^JaJo(hH)h ^`hH.h  L^ `LhH.h  ^ `hH.h ^`hH.h ^L^^`LhH.h .^.`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h  L^ `LhH.h w ^w `hH.h G^G`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH. ^`B*o(ph) o^o`hH. ? L^? `LhH.  ^ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. O^O`hH. L^`LhH.^`.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.c^c`o() 3^3`hH. L^`LhH.  ^ `hH.  ^ `hH. sL^s`LhH. C^C`hH. ^`hH. L^`LhH.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. B$4'L_]#B&nmX p"BN.l"bK2lHSE T!J׀efO^a"\ h v aHv  V "%$#.b1D-4G:"<e=tHC2GfaI[FNnX] !h'kwn,npq7tiZuPxyN|P~`~ [Bw5`9(tTr2(RV\}l#IUH:5o +3nZ qJG$vO"QIMS~;D8M:Zjl@m}||p''''j @,Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialA. Arial Narrow7. [ @VerdanaO"MS Sans SerifArial5..[`)TahomaI. ??Arial Unicode MSA$BCambria Math"o[*b'||n20bb ?qKP  ?#2!xxf ZaBcznik nr 1Renata BieleckaAgnieszka Nowalska4         Oh+'0  8 D P \hpxZacznik nr 1Renata BieleckaNormalAgnieszka Nowalska3Microsoft Office Word@G@h@;"@Ġt| ՜.+,0 hp  KRUS Centralab Zacznik nr 1 Tytu  !"#$&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABDEFGHIJLMNOPQRURoot Entry Fv6tW1Table%:WordDocument4HSummaryInformation(CDocumentSummaryInformation8KCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q